Вересаев Викентий Викентьевич - Записки врача

, усталый и разбитый, я возвращался домой после бессонного дежурства и ломал себе голову, чего бы попитательнее купить себе на восемь копеек для обеда, меня охватывали злоба и отчаяние: неужели за весь свой труд я не имею права быть хоть сытым?

  И я начинал жалеть, что бросил свою практику и приехал в Петербург Бильрот говорит: "Только врач, не имеющий ни капли совести, может позволить себе самостоятельно пользоваться теми правами, которые ему дает его диплом". А кто в этом виноват? Не мы! Сами устраивают так, что нам нет другого выхода, - пускай сами же и платятся!..

  Кроме своей больницы, я продолжал посещать некоторые курсы в. Клиническом институте, а также работал и в других больницах. И везде я воочию убеждался, как мало значения придают в медицинском мире нашему врачебному диплому "со всеми правами и преимуществами, сопряженными по закону с этим званием". У нас в больнице долгое время каждое мое назначение, каждый диагноз строго контролировались старшим ординатором; где я ни работал, меня допускали к лечению больных, а тем более к операциям, лишь убедившись на деле, а не на основании моего диплома, что я способен действовать самостоятельно. В Надеждинском родовспомогательном заведении врач, желающий научиться акушерству, в течение первых трех месяцев имеет право только исследовать рожениц и смотреть на операции: по истечении -трех месяцев он сдает colloquium (собеседование - ред.), и лишь после этого его допускают к операциям под руководством старшего дежурного ассистента. Может ли пренебрежение к нашим "правам" идти дальше? Диплом признает меня полноправным врачом, закон, под угрозою сурового наказания, обязывает меня являться по вызову акушерки на трудные роды, а здесь мне не позволяют провести самостоятельно даже самых легких родов, и поступают, разумеется, вполне основательно.

  "Я требую, - писал в 1874 году известный немецкий хирург Лангенбек, - чтобы всякий врач, призванный на поле сражения, обладал оперативною техникою настолько же в совершенстве, насколько боевые солдаты владеют военным оружием"... Кому, действительно, может прийти в голову послать в битву солдат, которые никогда не держали в руках ружья, а только видели, как стреляют другие? А между тем врачи повсюду идут не только на поле сражения, а и вообще в жизнь неловкими рекрутами, не знающими, как взяться за оружие.

  Медицинская печать всех стран истощается в усилиях добиться устранения этой вопиющей несообразности, но все ее усилия остаются тщетными. Почему? Я решительно не в состоянии объяснить этого. Кому невыгодно понять необходимость практической подготовленности врача? Не обществу, конечно, - но ведь и не самим же врачам, которые все время не устают твердить этому обществу: "ведь мы учимся на вас, мы приобретаем опытность ценою вашей жизни и здоровья!.."

VI

  Я усердно работал в нашей больнице и, руководимый старшими товарищами-врачами, понемногу приобретал опытность.

  Поскольку в этом отношении дело касалось разного рода назначений, то все шло легко и просто: я делал назначения, и, если они оказывались неразумными, старший товарищ указывал мне на это, и я исправлял свои ошибки. Совсем иначе обстояло дело там, где приходилось усваивать известные технические, оперативные приемы. Одних указаний здесь мало; как бы мой руководитель ни был опытен, но главное все-таки я должен приобрести сам; оперировать твердо и уверенно может только тот, кто имеет навык, а как получить этот навык, если предварительно не оперировать, - хотя бы рукою нетвердою и неуверенною?

  В середине восьмидесятых годов американец О'Двайер изобрел новый способ лечения угрожающих сужений гортани у детей, преимущественно при крупе. Раньше при таких сужениях прибегали к трахеотомии: больному вскрывали спереди дыхательное горло и в разрез вставляли трубку. Вместо этой кровавой операции, страшной для близких больного, требующей хлороформа и ассистирования нескольких врачей, О'Двайер предложил свой способ, который заключается в следующем: оператор вводит в рот ребенка левый указательный палец и захватывает им надгортанный хрящ, а правою рукою посредством особого инструмента вводит по этому пальцу в гортань ребенка металлическую трубочку с утолщенной головкой. Трубка оставляется в гортани, утолщенная головка ее, лежащая на гортанных связках, мешает трубке проскользнуть в дыхательное горло; когда надобность минует, трубка извлекается из гортани. Операция эта, которая называется интубацией, часто достигает удивительных результатов и моментально устраняет удушье. В настоящее время она все больше вытесняет при дифтерите трахеотомию, которая остается только для тех, сравнительно редких случаев, где интубация не помогает.

  Операция эта достигает удивительных результатов, проста и безболезненна, но... лишь в том случае, если производится опытной рукой. Нужен большой навык, чтоб легко и без зацепки ввести трубочку в больную гортань кричащего и испуганного ребенка.

  В дифтеритном отделении я работал под руководством товарища по фамилии Стратонов. Я не один десяток раз присутствовал при том, как он делал интубацию, не один десяток раз сам проделывал ее на фантоме и на трупе. Наконец Стратонов предоставил мне сделать операцию на живом ребенке. Это был мальчуган лет трех, с пухлыми щеками и славными синими глазенками. Он дышал тяжело и хрипло, порывисто метаясь по постели, с бледно-синеватым лицом, с вытягивающимися межреберьями. Его перенесли в операционную, положили на кушетку и забинтовали руки. Стратонов вставил ему в рот расширитель; сестра милосердия держала мальчику голову. Я стал вводить инструмент. Маленькая, мягкая гортань ребенка билась и прыгала под моим пальцем, и я никак не мог в ней ориентироваться. Наконец мне показалось, что я нащупал вход в гортань; я начал вводить трубку, но она уперлась концом во что-то и не шла дальше. Я надавил сильнее, но трубка не шла.

  - Да не нажимайте, силою вы тут ничего не сделаете, - заметил Стратонов. - Поднимайте рукоятку кверху и вводите совершенно без всякого насилия.

  Я вытащил интубатор и стал вводить его снова; долго тыкал я концом трубки в гортань; наконец трубка вошла, и я извлек проводник. Ребенок, задыхающийся, измученный, тотчас же выплюнул трубку вместе с кровавою слюною.

  - Вы в пищевод трубку ввели, а не в гортань, - сказал Стратонов. - Нащупайте предварительно надгортанник и сильно отдавите его вперед, фиксируйте его таким образом и вводите трубку во время вдоха Главное же - никакого насилия!

  Красный и потный, я передохнул и снова приступил к операции, стараясь не смотреть на выпученные, страдающие глаза ребенка. Гортань его опухла, и теперь было еще труднее ориентироваться. Конец трубки все упирался во что-то, и я никак не мог побороть себя, чтоб не попытаться преодолеть препятствия силою.

  - Нет, не могу! - наконец объявил я, нахмурившись, и вынул проводник.

  Стратонов взял интубатор и быстро ввел его в рот ребенка; мальчик забился, вытаращил глаза, дыхание его на секунду остановилось; Стратонов нажал винтик и ловко вытащил проводник. Послышался характерный дующий шум дыхания через трубку: ребенок закашлял, стараясь выхаркнуть трубку.

  - Нет, разбойник, не выкашляешь! - усмехнулся Стратонов, трепля его по щеке.

  Через пять минут мальчик спокойно спал, дыша ровно и свободно.

  Началось тяжелое время. Научиться интубировать было необходимо; между тем все указания и объяснения нисколько мне не помогали, а мои предшествовавшие упражнения на фантоме и трупе оказывались очень мало приложимыми. Только недели через полторы мне в первый раз удалось, наконец, ввести трубку в гортань. Но еще долго и после этого, приступая к интубации, я далеко не был уверен, удастся ли она мне. Иногда случалось, что, истерзав ребенка и истерзавшись сам, я должен был посылать за ассистентом, который и вставлял трубку.

  Все это страшно тяжело, но как же иначе быть? Операция так полезна, так наглядно спасает жизнь. Это особенно ясно я чувствую теперь, когда все тяжелое осталось назади и когда я возьмусь интубировать при каких угодно условиях. Недавно ночью, на дежурстве, мне пришлось делать интубацию пятилетней девочке; накануне ей уже была вставлена трубочка, но через сутки она выкашляла ее. Больную внесли в операционную; я стал приготовлять инструменты. Девочка сидела на коленях у сиделки - бледная, с капельками пота на лбу, с выражением той страшной тоски, какая бывает только у задыхающихся людей. При виде инструментов ее помутневшие глаза слабо блеснули; она сама раскрыла рот и сидела так, с робкой, ожидающей надеждой следя за мною. У меня сладко сжалось сердце. Быстро и легко, сам наслаждаясь своею ловкостью, я ввел ей в гортань трубку.

  Девочка поднялась на кушетке и села, жадно, всею грудью вдыхая воздух; щеки ее порозовели, глазенки счастливо блестели.

  - Что, легко дышать теперь? - спросил я. Она молча кивнула головою.

  - Ну, благодари доктора, скажи: "спасибо!" - улыбнулась сестра милосердия, наклоняя ее голову.

  - Спа-си-бо! - прошептала девочка, с тихой лаской глядя на меня из-под поднятых бровей.

  Я воротился в дежурную, лег спать, но заснуть долго не мог: я, улыбаясь, смотрел в темноту, и передо мною вставало счастливое детское личико, и слышался слабый шепот: "спа-си-бо!..".

  Да, такие минуты смягчают воспоминание о пройденном пути и до некоторой степени примиряют с ним; иначе нельзя, а не было бы первого, не было бы и второго. Но все-таки те-то, первые, - что им до чужого благополучия, купленного ценою их собственных мук? А сколько таких мук, сколько загубленных жизней лежит на пути каждого врача! "Наши успехи идут через горы трупов", - с грустью сознается Бильрот в одном частном письме.

  Мне особенно ярко вспоминается моя первая трахеотомия; это воспоминание кошмаром будет стоять передо мною всю жизнь... Я много раз ассистировал при трахеотомиях товарищам, много раз сам проделал операцию на трупе. Наконец однажды мне предоставили сделать ее на живой девочке, которой интубация перестала помогать. Один врач хлороформировал больную. Другой - Стратонов, ассистировал мне, каждую минуту готовый прийти на помощь.

  С первым же разрезом, который я провел по белому, пухлому горлу девочки, я почувствовал, что не в силах подавить охватившего меня волнения; руки мои слегка дрожали.

  - Не волнуйтесь, все идет хорошо, - спокойно говорил Стратонов, осторожно захватывая окровавленную фасцию своим пинцетом рядом с моим. - Крючки! Вот она, щитовидная железа, отделите фасцию! Тупым путем идите! Так, хорошо!..

  Я наконец добрался зондом до трахеи, торопливо разрывая им рыхлую клетчатку и отстраняя черные, набухшие вены.

  - Осторожнее, не нажимайте так, - сказал Стратонов. - Ведь этак вы все кольца трахеи поломаете! Не спешите!

  Гладкие, хрящеватые кольца трахеи ровно двигались под моим пальцем вместе с дыханием девочки; я фиксировал трахею крючком и сделал в ней разрез; из разреза слабо засвистел воздух.

  - Расширитель!

  Я ввел в разрез расширитель. Слава богу, сейчас конец! Но из-под расширителя не было слышно того характерного шипящего шума, который говорит о свободном выходе воздуха из трахеи.

  - Вы мимо ввели расширитель, в средостение! - вдруг нервно крикнул Стратонов.

  Я вытащил расширитель и дрожащими от волнения руками ввел его вторично, но опять не туда. Я все больше терялся. Глубокая воронка раны то и дело заливалась кровью, которую сестра милосердия быстро вытирала ватным шариком; на дне воронки кровь пенилась от воздуха, выходившего из разрезанной трахеи; сама рана была безобразная и неровная, внизу ее зиял ход, проложенный моим расширителем. Сестра милосердия стояла с страдающим лицом, прикусив губу; сиделка, державшая ноги девочки, низко опустила голову, чтоб не видеть...

  Стратонов взял у меня расширитель и стал вводить его сам. Но он долго не мог найти разреза. С большим трудом ему, наконец, удалось ввести расширитель; раз дался шипящий шум, из трахеи с кашлем полетели брызги кровавой слизи. Стратонов ввел канюлю, наклонился и стал трубочкой высасывать из трахеи кровь.

  - Коллега, ведь это нечего же объяснять, это само собою понятно, - сказал он по окончании операции, - разрез нужно делать в самой середине трахеи, а вы каким-то образом ухитрились сделать его сбоку; и зачем вы сделали такой большой разрез?

  "Зачем"! На трупе у меня и разрезы были нужной длины, и лежали они точно в середине трахеи...

  У оперированной образовался дифтерит раны. Повязку приходилось менять два раза в день, температура все время была около сорока. В громадной гноящейся воронке раны трубка не могла держаться плотно; приходилось туго тампонировать вокруг нее марлею, и тем не менее трубка держалась плохо. Перевязки делал Стратонов.

  Однажды, раскрыв рану, мы увидели, что часть трахеи омертвела. Это еще больше осложнило дело. Лишенная опоры трубочка теперь, при введении в разрез, упиралась просветом в переднюю стенку трахеи, и девочка начинала задыхаться. Стратонов установил трубочку как следует и стал тщательно обкладывать ее ватой и марлей. Девочка лежала, выкатив страдающие глаза, отчаянно топоча ножками и стараясь вырваться из рук державшей ее сиделки; лицо ее косилось от плача, но плача не было слышно: у трахеотомированных воздух идет из легких в трубку, минуя голосовую щель, и они не могут издать ни звука. Перевязка была очень болезненна, но сердце у девочки работало слишком плохо, чтобы ее можно было хлороформировать.

  Наконец Стратонов наложил повязку; девочка села, Стратонов испытующе взглянул на нее.

  - Дышит все-таки скверно! - сказал он, нахмурившись, и снова стал поправлять трубочку.

  Лицо девочки перестало морщиться; она сидела спокойно и, словно задумавшись, неподвижно смотрела вдаль поверх наших голов. Вдруг послышался какой-то странный, слабый, прерывистый треск... Крепко стиснув челюсти, девочка скрипела зубами.

  - Ну, Нюша, потерпи немножко, - сейчас не будет больно! - страдающим голосом произнес Стратонов, нежно гладя ее по щеке.

  Девочка широко открытыми, неподвижными глазами смотрела в дверь и продолжала быстро скрипеть зубами; у нее все во рту трещало, как будто она торопливо разгрызала карамель; это был ужасный звук; мне казалось, что она в крошки разгрызла свои собственные зубы и рот ее полон кашицы из раздробленных зубов.

  Через три дня больная умерла. Я дал себе слово никогда больше не делать трахеотомий.

  Но чего же я этим достиг? Товарищи, начавшие работать одновременно со мною, но менее мягкосердечные, могут теперь спасти человеку жизнь там, где я стою, беспомощно опустив руки. Года через полтора после моей первой и последней трахеотомии в нашу больницу во время моего дежурства привезли рабочего из Колпина с сифилитическим сужением гортани, сужение развивалось постепенно в течение месяца, и уж двое суток больной почти совсем не мог дышать. Исхудалый, с торчащими вихрами редких волос, с синевато-землистым лицом, он сидел, схватившись руками за грудь, дыша с тяжелым хрипящим шумом. Я послал за товарищем, ассистентом-хирургом, и велел отвести больного в операционную.

  Ассистент осмотрел его.

  - Придется операцию сделать тебе, горло разрезать, - сказал он.

  - Да, да, хорошо! Поскорее, ради бога! - в смертной тоске произнес больной, закивав головою.

  Пока приготовляли инструменты, больному дали вдыхать кислород.

  - Ну, ложись, - сказал товарищ.

  Больной положил на себя широкий крест и, поддерживаемый служителями, полез на операционный стол. Пока мы мыли ему шею, он все время продолжал дышать кислородом. Я хотел взять у него трубку, - он умоляюще ухватился за нее руками.

  - Еще немножко, еще воздухом дайте подышать! - сипло прошептал он.

  - Довольно, довольно! Сейчас тебе легко будет! - сказал товарищ - Закрой глаза.

  Больной еще раз широко перекрестился и зажмурился.

  Операция производилась под кокаином. Один-другой разрез, я развел крючками края раны, товарищ вскрыл перстневидный хрящ, - и брызги кровавой слизи с кашлем полетели из разреза. Товарищ ввел трубку и наложил повязку.

  - Готово! - сказал он.

  Больной поднялся, жадно и глубоко вбирая в грудь воздух, он улыбался бесконечно радостною недоумевающею улыбкою и в удивлении крутил головою.

  - Что, брат, ловко распатронили? - засмеялся товарищ.

  И все кругом смеялись; смеялись сестры, сиделки, служители... А больной по-прежнему радостно-изумленно улыбался и, беззвучно шепча что-то, крутил головою, пораженный чудесным могуществом нашей науки.

  Назавтра я зашел в палату взглянуть на него. Больной встретил меня тою же радостно-недоумевающею улыбкою.

  - Как дела? - спросил я.

  Он закивал головою и развел руками, показывая, как ему хорошо. Я вышел с тяжелым чувством я не мог бы спасти его, если бы не было под рукою товарища, больной бы погиб.

  И я думал нет, вздор все мои клятвы! Что же делать. Прав Бильрот, - "наши успехи идут через горы трупов". Другого пути нет. Нужно учиться, нечего смущаться неудачами... Но в моих ушах раздавался скрежет погубленной мною девочки, - и я с отчаянием чувствовал, что я не могу, не могу, что у меня не поднимется рука на новую операцию.

  Как же в данном случае следует поступать? Ведь я не решил вопроса, - я просто убежал от него. Лично я мог это сделать, но что было бы, если бы так поступали все? Один старый врач, заведующий хирургическим отделением N-ской больницы, рассказывал мне о тех терзаниях, которые ему приходится переживать, когда он дает оперировать молодому врачу "Нельзя не дать, - нужно же и им учиться, но как могу я смотреть спокойно, когда он, того и гляди, заедет ножом черт знает куда?!".

  И он отбирает нож у оператора и оканчивает операцию сам. Это очень добросовестно, но со стороны, от работавших у него врачей, я слышал, что поступать в его отделение не стоит хирург он хороший, но у него ничему не научишься. И это понятно. Хирург, который так щепетильно относится к своим пациентам, не может быть хорошим учителем. Вот что, например, рассказывает один русский врач-путешественник о знаменитом Листере, творце антисептики "Листер слишком близко принимает к сердцу интересы своего больного и слишком высоко ставит свою нравственную ответственность перед каждым оперируемым. Вот почему Листер редко доверяет своим ассистентам перевязку артерий, и вообще все манипуляции, касающиеся непосредственно оперируемого, он выполняет собственноручно. Поэтому его молодые ассистенты не обладают достаточною оперативною ловкостью".

  Если думать только о каждом данном больном, то иное отношение к делу и невозможно. Тот же путешественник - проф. А.С. Таубер, - рассказывая о немецких клиниках, замечает. "Громадная разница в течении ран наблюдается в клиниках между ампутациями, произведенными молодыми ассистентами, и таковыми, сделанными ловкой и опытной рукой профессора; первые нередко ушибают ткани, разминают нервы, слишком коротко урезывают мышцы или высоко обнажают артериальные сосуды от их влагалищ, - все это моменты, неблагоприятные для скорого заживления ампутационной раны".

  Но нужно ли приводить еще ссылки в доказательство истины, что, не имея опыта, нельзя стать опытным оператором. Где же тут выход? С точки зрения врача можно еще примириться с этим: "все равно, ничего не поделаешь". Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу удовлетвориться таким решением, я сознаю, что должен быть другой выход во что бы то ни стало.

  На один из таких выходов указал еще в тридцатых годах известный французский физиолог Мажанди "Хороший хирург анатомического театра, - говорит он, - не всегда будет хорошим госпитальным хирургом. Он каждую минуту должен ждать тяжелых ошибок, прежде чем приобретет способность оперировать с уверенностью. Способность эту будет в состоянии дать ему только долгая практика, тогда как он должен был бы приобрести ее с самого начала, если бы его образование было лучше направлено. Больше всего в этом виноват способ обучения, который и до настоящего времени практикуется в наших школах. Учащиеся переходят непосредственно от мертвой природы к живой, они принуждены приобретать опытность на счет гуманности, на счет жизни себе подобных. Господа! Прежде чем обращаться к человеку, - разве у нас нет существ, которые должны иметь в наших глазах меньше цены и на которых позволительно применять свои первые попытки. Я бы хотел, чтобы в дополнение к медицинскому образованию у нас требовалось уменье оперировать на живых животных. Кто привык к такого рода операциям, тот смеется над трудностями, перед которыми беспомощно останавливается столько хирургов".

  Этот совет Мажанди очень легко исполним, тем не менее и до настоящего времени он нигде не применяется. Изобретая какую-либо новую операцию, хирург большею частью проделывает ее предварительно над животными. Но, сколько я знаю, нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными. Да и где уж требовать этого, когда далеко не всегда операциям на живом человеке предшествует достаточная подготовка даже в операциях на трупе. В тридцатых годах хирург, занимавшийся анатомией, вызывал пренебрежительный смех. Вот как, например, отзывался профессор хирургии Диффенбах о молодом французском хирурге Вельпо. "это какой-то анатомический хирург" "По мнению. Диффенбаха, - говорит Пирогов, - это была самая плохая рекомендация для хирурга".

  Так было в тридцатых годах, а вот что сообщает о современных хирургах уже упомянутый выше профессор. А. С. Таубер: "В Германии обыкновенно молодые ассистенты хирургических клиник учатся оперировать не на мертвом теле, а на живом. Никто не станет отрицать того, что живая кровь, струящаяся под ударом ножа, или содрогание живых мышц во время оперирования развивают в молодом операторе смелость, находчивость и уверенность в своих действиях; но, с другой стороны, я думаю, не подлежит никакому сомнению, что такое упражнение неопытной руки в операциях на живом - негуманно и несогласно с задачами врача вообще".

  Мне думается, что только самое строгое и систематическое проведение в жизнь правила, рекомендованного Мажанди, могло бы хоть до известной степени спасти больных от необходимости платить своей кровью и жизнью за образование искусных хирургов. Но все-таки это лишь до известной степени. Когда можно признать хирурга "достаточно" опытным? Где для этого граница?

  В 1873 году, на вершине своей славы и опытности, Бильрот писал одной своей старой знакомой: "У меня много оперированных и еще больше таких, которых предстоит оперировать; они занимают все мои мысли, из года в год увеличивается их число, бремя становится все тяжелее и тяжелее. Час назад я ушел от одной славной женщины, которую я вчера оперировал, - страшная операция... Каким взглядом смотрела она на меня сегодня вечером! "Останусь я жива?". Я надеюсь, она останется жива, но наше искусство так несовершенно! Столетие все увеличивающегося знания и опытности хотел бы я иметь за собою, - тогда, может быть, я мог бы кое-что сделать. Но так, как теперь, - успехи наши подвигаются довольно медленно, и то немногое, чего достигает один, так трудно передать другим! Получающий должен самое важное сделать сам".

  Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего требует творчества и менее всего мирится с шаблоном. Где шаблон, - там ошибок нет, где творчество, - там каждую минуту возможна ошибка. Долгим путем таких ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки через "горы трупов"... Тот же Бильрот, молодым доцентом хирургии, писал своему учителю Бауму об одном больном, которому Бильрот произвел три раза в течение одной недели насильственное вытяжение ноги, не подозревая, что головка бедра переломлена "Действие вытяжения на воспаленные части оказалось, понятно, чрезвычайно гибельным; наступила гангрена и смерть... Случай был для меня очень поучителен, потому что он, как и многие другие, научил меня, чего не должно делать. Но это, разумеется, entre nous" (Между нами (франц )-ред).

  Яркую картину процесса выработки опытности дал Пирогов в своих нашумевших "Анналах Дерптской хирургической клиники", изданных на немецком языке в конце тридцатых годов. С откровенностью гения он рассказал в этой "исповеди практического врача" о всех своих ошибках и промахах, которые он совершил во время заведования клиникою. То, о чем другие решались сообщать лишь в частных письмах, "entre nous", - Пирогов, ко всеобщему смущению и соблазну, оповестил на весь мир. Картина, нарисованная им, получилась потрясающая.

  Да, это все уж совершенно неизбежно, и никакого выхода отсюда нет. Так оно и останется перед неизбежностью этого должны замолкнуть даже терзания совести. И все-таки сам я ни за что не согласился бы быть жертвой этой неизбежности, и никто из жертв не хочет быть жертвами. И сколько таких проклятых вопросов в этой страшной науке, где шагу нельзя ступить, не натолкнувшись на живого человека!

VII

  В 1886 году бухарестский профессор Петреску предложил лечить крупозное воспаление легких большими (раз в десять больше принятых) дозами наперстянки. По его многолетним наблюдениям, смертность при таком лечении с 20-30% понижалась до 3%, болезнь обрывалась и исчезала, "как по мановению волшебного жезла". Доклад Петреску о его способе, сделанный им в Парижской медицинской академии, обратил на себя общее внимание, - сообщенные им результаты действительно были поразительны. Способ стали применять другие врачи - и в большинстве случаев остались им очень довольны.

  Я заведовал в то время палатою, где лежали больные крупозною пнеймонией. Прельщенный упомянутыми сообщениями, я, с согласия старшего ординатора, решил испробовать способ Петреску. Только что перед этим я прочел в "Больничной газете Боткина" статью д-ра Рехтзамера об этом способе. Хотя он и находил надежды Петреску несколько преувеличенными, но не отрицал, что некоторые из его больных выздоровели именно только благодаря примененному им способу Петреску; по мнению автора, способ этот можно бы рекомендовать как последнее средство в тяжелых случаях у алкоголиков и стариков "Ни в одном из моих случаев, - прибавлял д-р Рехтзамер, - я не мог констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой".

  В мою палату был положен на второй день болезни старик-штукатур; все его правое легкое было поражено сплошь, он дышал очень часто, стонал и метался, жена его сообщила, что он с детства сильно пьет. Случай был подходящий, и я назначил больному наперстянку по Петреску.

  Подписывая свой рецепт, я невольно остановился, - так поразил он меня своей необычностью. На нем стояло:

  Rp Int. fol. Digitalisex 8,0 (!) 200,0

  DS. Через час (!) по столовой ложке.

  Это значит: настой двухсот граммов воды на восьми граммах наперстянки, а восклицательные знаки, по требованию закона, предназначены для аптекаря: высшее количество листьев наперстянки, которое можно в течение суток без вреда дать человеку, определяется в 0,6 грамма; так вот, восклицательные знаки и уведомляют аптекаря, что, прописав мою чудовищную дозу, я не описался, а действовал вполне сознательно... Я перечитывал свой рецепт, - и эти восклицательные знаки смотрели на меня задорно и вызывающе, словно говорили: "Да, давать человеку больше шести десятых грамма наперстянки нельзя, если не хочешь отравить его, - а ты назначаешь количество в тринадцать раз более дозволенного!"

  Я вышел из больницы, а восклицательные знаки моего рецепта неотступно стояли перед моими глазами. Мне вспоминались слова д-ра Рехтзамера: "Ни в одном из моих случаев я не мог констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой". - Ну, а если на мою долю выпадет печальная необходимость "констатировать смерть от отравления наперстянкой", - наперстянкой, выписывая которую, я сам ставил такие красноречивые восклицательные знаки?

  На следующий день больному стало хуже; он тупо смотрел на меня потускневшими глазами, кончик его носа посинел, пульс был по-прежнему частый, и появились перебои. Отчего это все, - от наперстянки или несмотря на нее? У больного сердце было слабое, и явления могли обусловливаться естественным процессом, с которым наперстянка еще не успела справиться.

  "А если это от наперстянки?" - мелькнула у меня мысль.

  Я подавил в себе эту мысль: ведь уж многие испытывали способ и нашли, что он действует хорошо. Я снова выписал больному наперстянку.

  Через два дня старик умер при все усиливающейся сердечной слабости и оглушении. У ворот больницы я встретил его жену; она шла из покойницкой, низко надвинув платок на опухшие глаза, и что-то глухо говорила себе под нос. Со смутным чувством стыда и страха перечитывал я скорбный лист умершего: подробное изо дня в день описание течения все ухудшающейся болезни, рецепты, усеянные восклицательными знаками, и в конце - лаконическая приписка дежурного врача: "В два часа ночи больной скончался"... Мне было странно, - в каком бреду действовал я, назначая свое лечение, непроверенное, дерзкое? Может быть, старик все равно бы умер, но могу ли я поручиться, что смерть вызвана не тем чудовищным количеством сильно действующей наперстянки, которое я ввел в его кровь? И это в то время, когда для борьбы с болезнью и без того требовались все силы организма... Вскоре я прочел во "Враче" статью д-ра Рубеля, который, тщательно разобрав свои собственные опыты, опыты Петреску, его учеников и сторонников, неопровержимо доказал, что "способ Петреску причиняет во многих случаях явный, иногда даже угрожающий жизни вред, и можно только посоветовать возможно скорее предать его полному забвению".

  Я решил применять впредь на своих больных только средства, уже достаточно проверенные и несомненные. Чем больше я теперь знакомился с текущей медицинской литературою, тем все больше утверждался в своем решении. Передо мною раскрылось нечто ужасающее. Каждый номер врачебной газеты содержал в себе сообщение о десятках новых средств, и так из недели в неделю, из месяца в месяц; это был какой-то громадный, бешеный, бесконечный поток, при взгляде на который разбегались глаза: новые лекарства, новые дозы, новые способы введения их, новые операции, и тут же - десятки и сотни... загубленных человеческих здоровий и жизней.

  Одни из нововведений, как пузыри пены на потоке, вскакивали и тотчас же лопались, оставляя за собой один-другой труп. Проф. Меринг, заставляя животных вдыхать пентал, нашел, что вещество это представляет собою очень хорошее усыпляющее средство. После этого д-р Голлендер испытал пентал на своих больных и получил блестящие результаты. На съезде естествоиспытателей и врачей в Галле, в сентябре 1891 года, он дал о пентале самый восторженный отзыв. "В настоящее время, - заявил Голлендер, - пентал по верности действия и по поразительно хорошему самочувствию после наркоза представляет наилучшее обезболивающее для кратковременных операций: он не производит дурных последствий, и применение его не представляет никакой опасности; он не оказывает никакого вредного действия ни на сердце, ни на дыхание"... Широкою рукою стали испытывать пентал. Через полгода д-р Геглер сообщил, что у одного крепкого мужчины пентал вызвал одышку с синюхою и в заключение остановку дыхания; его удалось спасти только благодаря принятым энергичным мерам оживления. Через два месяца после этого в. Ольмюце умерла от вдыхания пентала дама, у которой собирались выдернуть зуб. Около этого же времени "Английский зубоврачебный журнал" сообщил, что после вдыхания десяти капель пентала умерла 33-летняя женщина, страдавшая зубной болью. У д-ра Зика умерли от пентала двое - здоровый, крепкий мужчина и молодая девушка с поражением тазобедренного сустава, но в остальном крепкая и здоровая . Прошло всего полтора года после сообщения Голлендера. На съезде немецких хирургов профессор Гурльт выступил с докладом о сравнительной смертности при различных обезболивающих средствах. Опираясь на громадный статистический материал, он показал, что в то время, как эфир, закись азота, бромистый этил и хлороформ дают одну смерть на тысячи и десятки тысяч случаев, пентал дает одну смертность на 199 случаев. "От наркоза пенталом, - вполне основательно заключил профессор Гурльт, - по имеющимся до сих пор данным, следует прямо предостеречь". И пентал бесследно исчез из практики...

  А кто не помнит победного шествия и позорного крушения коховского туберкулина? Тысячам туберкулезных широкою рукою впрыскивался этот прославленный туберкулин, и через два года выяснилось с несомненностью, что он ничего не приносит, кроме вреда.

  Такова была история тех из предлагавшихся новых средств, которые по испытании оказывались негодными. Судьба других новых средств была иная; они выходили из испытания окрепшими и признанными, с точно установленными показаниями и противопоказаниями; и всетаки путь их шел через те же загубленные здоровья и жизни людей.

  Среди жителей многих гористых местностей распространена своеобразная болезнь - зоб, заключающаяся в опухании лежащей над нижнею частью горла щитовидной железы. В числе различных способов лечения зоба было, между прочим, предложено полное удаление всей щитовидной железы. Результаты этой операции оказались очень хорошими: больные выписывались здоровыми, лишение щитовидной железы (назначение которой в то время было совершенно неизвестно), по-видимому, не вызывало никаких вредных последствий. Но вот в 1883 году бернский профессор Кохер опубликовал статью, где сообщил следующее. Он произвел тридцать четыре полных иссечения зоба и был очень доволен результатами; но однажды один его знакомый врач рассказал ему, что он пользует девушку, которой девять лет назад Кохер вырезал зоб; врач этот рекомендовал Кохеру посмотреть больную теперь. И вот что увидел Кохер. У больной была младшая сестра; девять лет назад обе они были так похожи друг на друга, что их часто принимали одну за другую. "За эти девять лет, - рассказывает Кохер, - младшая сестра превратилась в цветущую, хорошенькую девушку, оперированная же осталась маленькою и являет отвратительный вид полуидиотки". Тогда Кохер решил навести справки о судьбе всех оперированных им зобатых. Все 28 человек, у которых было сделано лишь частичное вырезывание щитовидной железы, были найдены совершенно здоровыми; из восемнадцати же человек, у которых была вырезана вся железа, здоровыми оказались только двое; остальные представляли своеобразный комплекс симптомов, который Кохер характеризует следующим образом: "задержание роста, большая голова, шишковатый нос, толстые губы, неуклюжее тело, неповоротливость мысли и языка при сильной мускулатуре, - все это с несомненностью указывает на близкое родство описываемого страдания с идиотизмом и кретинизмом". Между тем некоторым из оперированных зоб доставлял очень незначительные неудобства, и операция была предпринята почти лишь с косметическою целью; а результат - идиотизм. Впоследствии мнение Кохера о связи указанных симптомов с удалением щитовидной железы вызвало возражения, но тем не менее в настоящее время ни один хирург уж не решится произвести полного вылущения щитовидной железы, если ее заболевание непосредственно не грозит больному неминуемою смертью,

  В 1884 году Коллер ввел во всеобщее употребление одно из самых драгоценных врачебных средств - кокаин, который вызывает прямо идеальное местное обезболивание. Через два года петербургский профессор Коломнин, собираясь сделать одной женщине операцию, ввел ей в прямую кишку раствор кокаина. Вдруг больная посинела, у нее появились судороги, и через полчаса она умерла при явлениях отравления кокаином. Профессор Коломнин приехал домой, заперся у себя в кабинете и застрелился... В настоящее время, перечитывая сообщения о кокаине за первые годы после его введения, поражаешься, в каких больших дозах его назначали: проф. Коломнин, напр., ввел своей больной около полутора граммов кокаина; и такие дозы в то время были не в редкость; Гуземан полагал, что смертельная доза кокаина для взрослого человека должна быть "очень велика". Горький опыт Коломнина и других научил нас, что доза эта, напротив, очень невелика, что нельзя вводить в организм человека больше шести сотых грамма кокаина; эта доза в двадцать пять раз меньше той, которую назначил своей больной несчастный Коломнин.

  Вывод из всего этого был для меня ясен: я буду впредь употреблять только те средства, которые безусловно испытаны и не грозят моим больным никаким вредом.

  Года три тому назад я лечил одну учительницу, больную чахоткою. В то время появились известия, что Роберт Кох, продолжавший работать над своим опозорившимся туберкулином, усовершенствовал его и применяет снова. Больная обратилась ко мне за советом, не подвергнуться ли ей впрыскиваниям этого "очищенного" туберкулина.

  - Подождите лучше, - ответил я. - Пускай раньше выяснится, действительно ли он много лучше старого.

  Я поступил вполне добросовестно. Но у меня возник вопрос: на ком же это должно выясниться? Где-то там, за моими глазами, дело выяснится на тех же больных, и, если средство окажется хорошим я благополучно cтану применять его к своим больным, как применяют теперь такое ценное, незаменимое средство, как кокаин Но что было бы, если бы все врачи смотрели на дело так же, как я?

  Мы еще очень мало знаем человеческий организм и управляющие им законы. Применяя новое средство, врач может заранее лишь с большею или меньшею вероятностью предвидеть, как это средство будет действовать; может быть, оно окажется полезным; но если оно и ничего не принесет, кроме вреда, то все же дивиться будет нечему: игра идет втемную, и нужно быть готовым на все неожиданности. До известной степени возможность таких неожиданностей уменьшается тем, что средства предварительно испытываются на животных; это громадная поддержка; но организмы животных и человека все-таки слишком различны, и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя. И вот к человеку подходят только с известною возможностью, что применяемое средство поможет ему или не повредит; тут всегда больший или меньший риск, расчеты могут не оправдаться, и притом это не всегда сразу делается очевидным: клиническое наблюдение трудно и сложно; часто бывает, что средство долго производит благоприятное впечатление, а затем оказывается, что это было лишь результатом самовнушения.

  Путем этого постоянного и непрерывного риска, блуждая в темноте, ошибаясь и отрекаясь от своих заблуждений, медицина и добыла большинство из того, чем она теперь по праву гордится. Не было бы риска - не было бы и прогресса; это свидетельствует вся история врачебной науки.

  В первой половине девятнадцатого века опухоли яичников у женщин лечились внутренними средствами; попытки удалять опухоли оперативным путем посредством вскрытия живота (овариотомия) кончались так печально, что, пиши я свои записки полвека назад, я привел бы эти попытки в виде примера непростительного врачебного экспериментирования на людях. В то время в Англии жил молодой хирург Спенсер. Уэльс. Ему случалось ассистировать при овариотомиях, и он вынес впечатление, что операция эта прямо непозволительна. Вскоре затем ему пришлось в качестве хирурга участвовать в. Крымской кампании; там он видел много ран живота, много наблюдал их течение. Воротившись в 1856 году в. Лондон, Спенсер. Уэльс чувствовал уже значительно меньший страх к таким ранам. Теперь ему казалось, что при умелом оперировании овариотомия может давать хорошие результаты. Между тем она внушала всем такое недоверие, что врачи называли ее "убийственною" операцией, а судебные прокуроры прямо заявляли о необходимости привлекать подобных операторов к суду. Несмотря на это Спенсер Уэльс решил при первом удобном случае рискнуть на операцию. Случай вскоре представился Уэльс произвел овариотомию. Оперированная умерла.

  "Я думаю, - рассказывает Спенсер Уэльс, - трудно представить себе положение более обескураживающее, чем то, в каком я находился. Первая моя попытка потерпела полную неудачу; не только у других, но и во мне самом она усиливала опасение, что я иду по дороге к довольно-таки незавидной известности. Решительно все было против меня. Врачебная пресса громила операцию самым энергичным образом, в медицинских обществах ее решительно порицали люди самого высокого авторитета". Тем не менее Спенсер Уэльс продолжал оперировать, и все более удачно. Отношение к операции мало-помалу стало изменяться. "Уже в 1864 году овариотомия была повсюду признана вполне законной операцией, а еще немного спустя она была уже объявлена триумфом современной хирургии"...

  Так рассказывал в восьмидесятых годах покрытый всемирною славою Спенсер Уэльс, один из благодетелей человечества, благодаря операции которого была спасена жизнь десяткам тысяч женщин. Кто упрекнет его за его смелость? Победителя не судят.

  Когда у Пирогова под старость образовался рак верхней челюсти, лечивший его д-р Выводцев обратился к Бильроту с предложением сделать Пирогову операцию Бильрот, ознакомившись с положением дела, не решился на операцию. "Я теперь уж не тот бесстрашный и смелый оператор, каким вы меня знали в Цюрихе, - писал он Выводцеву. - Теперь при показании к операции я всегда ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу сделать на больном?". Значит, раньше Бильрот делал на больных операции, которых на себе не позволил бы сделать? Конечно. Иначе мы не имели бы ряда тех новых блестящих операций, которыми мы обязаны Бильроту.

  Выход оказывается вовсе не таким простым и ясным, как мне казалось. "Употреблять только испытанное"... Пока я ставлю это правилом лишь для самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я представляю себе, что правилу этому станут следовать все, я вижу, что такой образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей бессмыслице. "Вы говорите, - писал недавно умерший знаменитый французский хирург Пэан, - вы говорите, что к людям можно применять только те средства, которые были предварительно испытаны на людях; но ведь это - положение, опровергающее само себя; если бы, к своему несчастию, медицина вздумала следовать ему, то она осудила бы себя на самый прямолинейный эмпиризм, на самую догматическую традицию. Опыты на животных служили бы только для спекулятивных разысканий, ветеринарная медицина, конечно, извлекала бы из этих опытов много пользы, но медицине человеческой с ними нечего было бы делать".

  И действительно, во что бы тогда превратилась медицина? Новых, еще не испытанных средств применять нельзя; отказываться от средств, уже признанных, тоже нельзя: тот врач, который не стал бы лечить сифилиса ртутью, оказался бы, с этой точки зрения, не менее виноватым, чем тот, который стал бы лечить упомянутую болезнь каким-либо неизведанным средством, чтобы отказаться от старого, нужна не меньшая дерзость, чем для того, чтобы ввести новое; между тем история медицины показывает, что теперешняя наука наша, несмотря на все ее блестящие положительные приобретения, все-таки больше всего, пользуясь выражением Мажанди, обогатилась именно своими потерями. И в результате получилось бы вот что: практическая медицина впала бы в полное окоченение вплоть до того далекого времени, когда человеческий организм будет совершенно познан наукою и когда действие применяемого нового средства будет заранее предвидеться во вс